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Implantes zigomáticos oferecem uma opção de tratamento previsível com carga imediata e alternativa para enxertos e regeneração. Em seguida, veremos os princípios básicos dessas técnicas de Implantologia Avançada que são implantes zigomáticos.

“A maxila com reabsorção óssea moderada ou grave representa um desafio para a Implantologia contemporânea. O tratamento convencional com implantes não pode ser realizado em situações de perda óssea avançada, ou em situações envolvendo a proximidade do seio maxilar ao local da intervenção, dado que não há osso suficiente para ancorar os implantes sem a realização de técnicas de regeneração óssea “.

O objetivo deste trabalho cujo resumo publicamos em nosso blog é demonstrar a viabilidade dos implantes zigomáticos como
alternativa às técnicas de regeneração óssea, bem como à técnica cirúrgica. Além deste resumo, você pode consultar outro artigo em nosso blog:

OTRO ARTÍCULO DO BLOG SOBRE IMPLANTES ZIGOMÁTICOS

 

INDICAÇÕES:

  • O diagnóstico de uma maxila atrófica (reabsorção óssea moderada ou grave).
  • Defeitos anatômicos que impedem o tratamento convencional com implantes.

VANTAGENS:

  • É uma alternativa eficaz ao uso de materiais de enxerto ósseo, altamente sustentável ao longo do tempo.
    O tratamento com implantes zigomáticos é previsível, com alto percentual de sucesso e com um índice relativamente baixo de complicações, desde que seja realizado por cirurgiões experientes.

HISTÓRIA:                                                                               

Branemark usou em 1988, pela primeira vez, o osso malar para a colocação de implantes longos.

DESIGN DE IMPLANTES ZIGOMÁTICOS:

O implante Branemark original tinha as seguintes características: implante de titânio autorroscante e superfície usinada, comprimento entre 30 e 52,5 mm de comprimento e 4,5 mm de largura. Sua inserção vai da área palatina da crista alveolar da maxila, na região do segundo pré-molar através da mama até o osso malar. A cabeça do implante compreendeu uma rosca interna para a conexão dos pilares padrão. Subsequentemente, a cabeça do implante foi inclinada a 45 °.

PRÉ-OPERATÓRIO:

Sendo um procedimento complexo requer uma série de estudos e planejamento dos diferentes casos de maneira minuciosa.

O estado geral de saúde do paciente deve ser adequado para evitar complicações, começando com uma história clínica exaustiva, exames e exames complementares.

Diante de diferentes patologias sistêmicas, devemos considerar:

  • Hipertensão Arterial (HAS): Em relação ao procedimento anestésico com vasoconstritor em pacientes hipertensos, recomenda-se não usar mais de 2 carpules com epinefrina a 1: 100.0008.
  • Doença cardíaca isquêmica: considera-se adequado realizar tratamentos cirúrgicos após decorridas 4 a 6 semanas.
  • Antiagregantes: Não é indicado para interromper o tratamento. Quanto aos anticoagulantes, antes do tratamento, é necessário realizar um controle com IRN. A tendência atual não é reverter a terapia anticoagulante.
  • Endocardite bacteriana: Em pacientes com risco de endocardite bacteriana, a profilaxia antibiótica é indicada.
  • Bifosfonatos intravenosos, deve-se esperar 6 meses pelo risco de osteonecrose. A osteoradionecrose também pode ocorrer como resultado de radiação em pacientes que estão sendo tratados com radioterapia em regiões compreendidas na cabeça e pescoço.

Outras patologias a serem consideradas são: diabetes descontrolado e doença hepática, pois a hiperglicemia reduz a osseointegração dos implantes e predispõe a infecções e nas hepatopatias há déficit de hemostasia, aumentando o risco de sangramento.

Os estudos radiográficos (Panorâmica e TCCB) são indispensáveis como protocolo pré-cirúrgico, assim como a realização de modelos de estudo e desenho de uma tala radiológica personalizada.

 

TÉCNICAS CIRÚRGICAS EM IMPLANTES ZIGOMÁTICOS:

Anestesia: Anteriormente era realizada sob anestesia geral, com intubação nasal, atualmente, se o cirurgião tiver experiência e perícia para realizar a cirurgia em menos de uma hora e meia, pode-se administrar anestesia local combinada com sedação oral ou endovenosa.

As 4 técnicas mais destacadas são Branemark, Stella e Warner (técnica “Sinus slot”), técnica externalizada e técnica ZAGA (Abordagem Anatômica Orientada por Zigoma) de Aparicio.

 

Técnica clássica de Branemark

Os implantes zigomáticos são colocados passando pelo seio maxilar até atingir o arco zigomático. Uma janela de 10 mm de largura é feita no osso maxilar (parede lateral do seio) e a membrana de Schneider é dissecada das paredes da mama, que é seguida pela seqüência de moagem.

Então, o implante, titânio originalmente usinado, é colocado com a ajuda de um motor ou dinamômetro. A tampa de fechamento é colocada e a aba é suturada. A colocação do pilar, Branemark System do tipo padrão é realizada após um período de cicatrização não inferior a 6 meses (Figura 1).

bases Implantes Cigomaticos

Figura 1: Esquema da Técnica Clássica de Branemark

 

Sinus Slot Technique (Stella e Warner)

É uma alternativa à técnica clássica, permite a visualização direta da base do osso malar graças à abertura de uma janela na parede lateral do seio maxilar mais relacionada à trajetória futura do implante, o que facilita o controle da posição do osso maxilar. implante e elimina a necessidade de realizar a janela de alto acesso ao seio maxilar como foi o caso da técnica de Branemark.

Permite a colocação dos implantes zigomáticos em uma posição mais axial, fazendo com que a cabeça do implante emerja para o nível bucal, no nível do primeiro molar, melhorando significativamente o resultado da reabilitação protética, em comparação com a técnica anterior cujo surgimento estava em posição mais palatinizado. Boyes-Varley apresentou ligeiras modificações na técnica de Stella, incluindo um instrumento de posicionamento do implante (Figuras 2 e 3).

Figura 2: Visão oclusal da técnica Stella e Warner.

 

bases en implantes cigomáticos

Figura 3: Visão oclusal dos implantes zigomáticos colocados.

 

Técnica externalizada ou extra-sinusal com implantes zigomáticos

Como a técnica clássica em pacientes com concavidades muito pronunciadas na parede lateral do seio forçou a colocação excessiva do implante em direção ao palato, surge a técnica externalizada.

Com essa técnica, é possível reduzir a posição palatalizada do implante, melhorando tanto a estética quanto a biomecânica da prótese. Na cirurgia de uma visão direta do implante melhorando assim a visão do campo cirúrgico e uma posição mais favorável da cabeça do implante sobre reabilitação futuro, às vezes sendo possível colocar na linha do arco superior (Figura alcançado 4). Os implantes zigomáticos são colocados externamente ao osso da maxila e são ancorados apenas no malar.

Com esta abordagem, a maior parte do implante está localizada fora do osso e coberta por tecido mole. Esta técnica tem passos cirúrgicos menos exteriorizados no que diz respeito à técnica anterior, é menos invasivo, o tempo de operação reduzido, e possível diminuir a prótese em consola como implante de emergência está no primeiro molar. Esta técnica também permite aumentar o comprimento da perfuração do osso malar, expandindo a superfície de contato entre o implante ósseo, promovendo maior estabilidade primária.

 

zigomáticos principios

Figura 4: Visão oclusal da técnica exteriorizada ou extrassinusal.

 

Técnica Zaga: The Zygoma Anatomy-Guided Approach

Após promover a técnica extrassinusal ou exteriorizada, Aparicio faz uma análise das diferentes variações anatômicas encontradas na maxila atrófica por meio do estudo de fotografias intra-operatórias e TCFC de 200 maxilas. As conclusões do estudo são duas: a primeira que podemos classificar a maxila atrófica em cinco tipos diferentes; o segundo é que 64% dos maxilares são assimétricos.

Conseqüentemente, com esses achados, Aparicio faz uma descrição de uma técnica que não é nem intrasinusal como a original nem sempre exteriorizada, mas promove uma cirurgia individualizada, adaptada à anatomia do paciente.

A técnica ZAGA consegue um melhor desenho da prótese, que será menos volumosa e mais higiênica à medida que sobe na crista residual. Além disso, a técnica ZAGA diminui drasticamente a possibilidade de complicações tardias do seio diminuindo ou evitando a comunicação ouro-sinus

As duas técnicas, original e ZAGA, são comparadas em um estudo de longa duração que inclui a TCFC pré e pós-operatória de todos os casos em que se verifica numericamente que a técnica ZAGA reduz a distância do centro da cabeça do implante ao centro. da prótese, assim como a frequência de complicações sinusais, medida por critérios rigorosos de sucesso (Figuras 5 e 6).

A decisão sobre a escolha de uma técnica sobre outra deve levar em conta a concavidade formada pela crista alveolar, pelo seio maxilar e pela região óssea zigomática que recebe o implante. Quando a mandíbula superior é muito reabsorvida, essa concavidade é pequena, de modo que a técnica clássica poderia ser usada. Quando a reabsorção gera uma grande concavidade, a técnica externalizada deve ser utilizada, caso contrário, a técnica intrasinusal pode ser utilizada, havendo vários estágios intermediários entre elas.

implantes zigomáticos

Figura 5: Protocolo Zaga.

 

implantes zigomáticos

Figura 6: Protocolo Zaga.

 

Cirurgia guiada com implantes zigomáticos

O uso de órteses cirúrgicas tem sido proposto neste campo para a realização de cirurgia guiada sem retalho com implantes zigomáticos. No entanto, é aconselhável ter uma boa visão direta do osso malar, para evitar a colocação dos implantes perto da órbita ou até mesmo a sua perfuração, combinando o uso de talas cirúrgicas com a “técnica de cavidade sinusal”.

Schiroli et al propuseram uma modificação da cirurgia guiada que foi baseada no desempenho de duas fases cirúrgicas, colocando no primeiro os implantes mais anteriores, e em uma segunda fase, uma placa cirúrgica estabilizada por estes implantes foi criada, colocando a implantes zigomáticos guiados com a tala sem retalho.

Chow e cols.Um recomendam uma combinação de ambas as opções, que é o uso de tala cirúrgica baseada na TCFC, associada à elevação da membrana sinusal, prevenindo sua perfuração e minimizando os riscos de produzir sinusite maxilar.

Em contraste com a abordagem utilizando órteses cirúrgicas, uma navegação cirúrgica guiada por computador é proposta, uma vez que oferece uma visualização intra-operatória constante da ponta da broca. Essa técnica permite a fresagem com precisão, controlando a direção do implante e verificando a fidelidade da tala cirúrgica em relação às estruturas anatômicas. Esta técnica permite melhorar a precisão da moagem, mas é um procedimento caro, prolonga o tempo de intervenção e limita-se aos centros com o equipamento adequado a esta técnica.

Em qualquer caso, a cirurgia guiada ou a cirurgia robótica, para a colocação de implantes zigomáticos, exigem sempre uma abertura do retalho para evitar o fresamento de tecidos moles, além disso deve-se levar em conta que, devido ao comprimento das brocas utilizadas, pequenos erros o posicionamento da tala, ou na interpretação robótica, pode ser convertido em grandes variações de direção que poderiam afetar as estruturas vizinhas da importância da cavidade ocular.

 

COMPLICAÇÕES

A reabilitação utilizando implantes zigomáticos, especialmente se forem colocados em uma posição extra maxilar, é relativamente nova e difere do tratamento com implantes convencionais em vários aspectos, como biomecânica ou procedimento clínico, para os quais autores como Aparicio e Albrektsson propuseram o estudo. chamado ZSC (Zygomatic Success Code), onde são especificados novos critérios de sucesso ou falha para uso em implantes zigomáticos.

Na revisão sistemática de Chrcanovic et al. (Tabela 1), as principais complicações associadas à colocação dos implantes zigomáticos foram coletadas. Um total de 2.402 implantes zigomáticos colocados em 1145 pacientes foram analisados nos quais foram detectadas as seguintes complicações: 70 casos de sinusite, 48 casos de infecção de tecidos moles peri-implantares, 15 casos de parestesia e 17 casos de fístulas oro-antrais.

De especial interesse é a incidência de complicações do tipo sinusal, como sinusite ou rinossinusite. A sinusite em pacientes com implantes zigomáticos deve ser diagnosticada da mesma forma que a sinusite em pacientes não submetidos a tratamento com implantes, mas com algumas peculiaridades. A maioria dos pacientes tratados com implantes zigomáticos não sofre de patologia sinusal. Não está claro se as taxas de sinusite em pacientes com implantes zigomáticos são maiores do que na população geral. Em relação aos dados disponíveis, a incidência de sinusite é de 6,6% para o protocolo convencional em duas fases e de 2,8% para casos de sobrecarga imediata.

Por fim, vale ressaltar a importância das perfurações do assoalho orbital com implantes zigomáticos. Embora seja uma complicação rara, foram descritos casos, como os relatados por Davó e Duarte. Nestes estudos, durante o procedimento cirúrgico, o assoalho da órbita foi perfurado, o que envolveu a formação de um hematoma conjuntival, que foi reabsorvido espontaneamente em uma semana sem complicações adicionais.

 

RESUMO DA PUBLICAÇÃO DE: Víctor, Serrano-Sánchez & Álvaro, García-Sánchez & Cano-Durán, Jorge & de Ramón Jorge, Ripollés & Esther, Ordóñez-Fernández & Iris, Vaello-Checa. (2016). Zygomatic implants: An up-to date.. Científica Dental. 13. 225-233.

 

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